OBESIDADE:

A obesidade é um problema cada vez mais comum e seu tratamento representa um desafio para médicos e pacientes. São muitos os investimentos para compreender as raízes desse complexo problema, mas os avanços no tratamento da obesidade ainda deixam muito a desejar¹.
A obesidade nada mais é que o excesso de tecido adiposo. É fácil detectar e caracterizar a obesidade. Isso é feito normalmente calculando-se o índice de massa corporal (IMC), que é o resultado do peso (em quilogramas) dividido pelo quadrado da altura (em metros). O IMC normal é aquele que tem valores entre 18,4 e 24,9. Valores entre 25 e 29,9 caracterizam indivíduos com sobrepeso e valores acima de 30 são indicadores da obesidade. Os obesos classe I têm IMC’s que variam de 30 a 34,9. Os de classe II exibem IMC’s de 35 a 39,9. Acima desse valor fala-se em obesidade de classe III - ou obesidade extrema (termo menos pejorativo que a expressão “obesidade mórbida”).

Além do peso, existem outros fatores importantes na avaliação da obesidade. A distribuição de gordura corporal é um deles. Estudos mostram que o excesso de gordura ao redor da cintura e dos flancos (a chamada obesidade “em maçã”) correlaciona-se com mais riscos à saúde que a presença de tecido adiposo nas coxas e nádegas (obesidade “em pêra”).

Acredita-se que pelo menos 60% dos homens e 50% das mulheres norte-americanas estão acima do peso adequado. Os negros – particularmente as mulheres negras – estão mais expostos ao risco de obesidade. A pobreza também é um fator de risco associado à obsedidade².

Conseqüências sobre a saúde geral

Muitas doenças incidem preferencialmente sobre obesos. Entre elas, destacam-se a hipertensão arterial, o diabete melito do tipo 2, as dislipidemias, a doença arterial coronariana, as doenças degenerativas das articulações e problemas psicológicos. Certos cânceres são mais prevalentes em pacientes obesos (é o caso dos cânceres de cólon, reto e próstata em homens e dos cânceres de útero, trato biliar, mamas e ovários em mulheres). Trombo-embolismos, doenças do trato digestivo e da pele também são mais comuns entre obesos. Neles, o risco de cirurgias e de problemas com a gestação e o parto também são maiores. Doenças pulmonares, endócrinas e renais também costumam castigar mais os pacientes obesos.

Causas

Até pouco tempo, a obesidade era considerada o resultado de uma vida sedentária associada ao consumo de calorias em excesso. Embora esse seja um mecanismo que inquestionavelmente leva à obesidade em grande parte das pessoas, hoje já se sabe que fatores genéticos e constitucionais podem contribuir para o desenvolvimento da obesidade. Estudos com gêmeos e crianças adotadas demonstraram estreita relação entre o IMC dos pais biológicos com o de seus filhos, ao passo que a mesma relação não pôde ser atribuída a fatores ambientais.

Em camundongos, já foram identificados genes responsáveis pelo controle do apetite¹. Mutações nesses genes, em humanos, podem ser responsáveis pela obesidade de muitas pessoas. Um desses genes codifica uma proteína – a leptina -  que possui receptores nas células cerebrais e provavelmente atua regulando a vontade de comer³.

A maioria dos casos de obesidade em humanos provavelmente decorre de uma interação entre o arcabouço genético, fatores ambientais e o comportamento.

Menos de 1% dos obesos exibem algum problema de saúde que possa justificar a obesidade. Hipotireoidismo e síndrome de Cushing são exemplos importantes de causas de ganho de peso. Pessoas com esses problemas devem buscar a ajuda de um endocrinologista.

Todos os indivíduos obesos devem ser avaliados quanto a possíveis conseqüências da obesidade sobre sua saúde geral. Medidas da pressão arterial, da glicemia de jejum, do colesterol e dos triglicérides são importantes para isso.

Tratamentos

Infelizmente, mesmo com as técnicas mais avançadas, a obesidade ainda é um problema difícil de ser tratado. Os pacientes mais motivados a perderem peso são aqueles com maiores chances de sucesso em regimes voltados para o controle da obesidade.

Os programas para perda de peso mais bem sucedidos que se conhece empregam equipes de cuidados multidisciplinares e se baseiam em dietas com poucas calorias, modificações nos hábitos alimentares e prática de exercícios aeróbicos. Suporte psico-social é fundamental para todas as pessoas. Deve ser dada ênfase à necessidade de manter a perda de peso a fim de evitar que se volte a engordar (situação que tende a se tornar cíclica e levar ao chamado “efeito sanfona”).

Um obeso deve, a princípio, comer exatamente as mesmas coisas que qualquer pessoa com uma vida saudável deve ingerir: dietas pobres em gorduras e ricas em fibras e carboidratos complexos. Isso pode ser obtido através do consumo da maior proporção possível de alimentos não processados (in natura). Alimentos que fornecem muita caloria e não possuem valor nutricional (álcool, sacarose e gordura) devem ser restringidos.

É importante salientar que nenhum estudo foi capaz de demonstrar qualquer vantagem decorrente da adesão de pacientes obesos a dietas com restrição de carboidratos, muitas proteínas e gorduras, ou da ingestão de diferentes grupos nutricionais a cada refeição.

Apenas mudanças permanentes no hábitos alimentares são capazes de manter a perda de peso obtida com dietas. Muitos programas voltados para modificação do comportamento e para aquisição de hábitos de vida saudáveis estão hoje disponíveis. O contato direto com o médico é, entretanto, peça chave para um tratamento bem sucedido contra a obesidade.

Exercícios

O exercício físico oferece uma série de vantagens para pessoas que tentam perder peso  manter o peso dentro de limites individualmente estipulados⁴. Os exercícios aeróbicos aumentam o gasto calórico total do indivíduo e são especialmente importantes para manter o peso adequado por longos períodos de tempo. Eles também ajudam a preservar a massa magra, o que por si só contribui para o aumento do gasto calórico total. Os exercícios também ajudam a melhorar o perfil glicêmico, lipídico e cardiovascular de indivíduos obesos.

Suporte psíquico

Suporte psico-social é fundamental para assegurar um programa de perda de peso bem sucedido. O contato íntimo e duradouro com a equipe médica e o envolvimento de familiares e amigos pode auxiliar a adesão a mudanças comportamentais e evitar o isolamento social.

Dietas restritivas

Pacientes muito obesos podem requerer cuidados mais agressivos. Dietas com baixíssimo teor calórico (menos de 800 kcal/dia) resultam em rápida perda de peso e melhora importante das complicações metabólicas associadas à obesidade. Pessoas mantidas nesses programas costumam perder cerca de 1kg a 2Kg por semana, por até 6 meses. Embora a perda de peso possa ser obtida mais rapidamente com dietas muito restritivas, o resultado desses regimes a longo prazo é equivalente ao obtido com dietas tradicionais.

Medicamentos

Há considerável controvérsia acerca do emprego de terapias farmacológicas para o tratamento da obesidade. Muitas pessoas já chegam ao consultório médico em uso de medicações que não foram prescritas corretamente. A prescrição irresponsável de inibidores de apetite, diuréticos e laxativos não é incomum.

Os protocolos publicados em 1998 pelos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA reservam o uso de medicamentos contra a obesidade para pacientes com IMC > 30 e para pacientes com IMC > 27 e fatores de risco associados. Ainda assim, as medicações são apenas parte de uma estratégia abrangente de cuidados para pacientes obesos. A partir de 1997, depois da retirada do mercado norte-americano de duas drogas amplamente empregadas no combate à obesidade, o uso de tratamento farmacológico contra obesidade tem diminuído significativamente nos EUA.

Duas drogas recentemente disponíveis têm se mostrado útil no tratamento de pacientes obesos: a sibutramina e o orlistat. A sibutramina bloqueia a recaptação de serotonina e adrenalina no sistema nervoso central. Ela leva a perdas de peso 3Kg a 5Kg  maiores que o placebo, em estudos com duração de 6 meses a um ano. Seus principais efeitos colaterais são boca seca, anorexia, constipação, insônia e tonturas.

O orlistat atua no sistema digestivo inibindo a atividade da lipase intestinal e por conseqüência diminuindo a absorção de gorduras. Como é de se esperar, sua ação pode resultar em diarréia, flatulência e cólicas. O orlistat também traz risco de deficiência de vitaminas. Estudos mostram que o orlistat é capaz de induzir perdas de peso em 2 anos que são de 2kg a 4Kg maiores que o placebo⁵.

A despeito dessas duas drogas terem sido aprovadas pelo FDA e da perda ponderal comprovadamente atribuível às mesmas, não há indícios de que o tratamento com essas drogas traga qualquer benefício a longo prazo para os pacientes.

Cirurgia

A cirurgia bariátrica deveria estar reservada como um último recurso para tratamento de pacientes extremamente obesos, mas um número cada vez maior de indivíduos vem se submetendo ao procedimento. Alguns centros têm obtido bons resultados com a técnica, que já pode ser feita por via laparoscópica. As perdas ponderais obtidas com a cirurgia bariátrica chegam a 50% do peso inicial. As complicações, que não são poucas, costumam acometer mais da metade dos pacientes operados.

Conclusões

A dificuldade de tratar a obesidade não deve desanimar quem se vê diante de tal problema. Apesar de serem muitos os recursos hoje disponíveis para o tratamento da obesidade, a maioria deles encontra grandes limitações ao seu emprego. Medicações e dietas restritivas não mostram vantagem a longo prazo sobre a aquisição e manutenção de hábitos de vida saudáveis. A cirurgia bariátrica, embora exiba resultados notáveis, ainda se associa a grande freqüência de conseqüências adversas. O foco do tratamento de todo indivíduo obeso deve ser a mudança dos hábitos dietéticos e a aquisição de hábitos saudáveis de vida.